questionnaire de consultation en cardiologie

Vous allez bientôt bénéficier d’une consultation de cardiologie; le cardiologue va vous poser les questions suivantes sur vos antécédents, et sur votre état actuel :

Avez vous présenté les "facteurs de risque" cardio-vasculaire suivants ?

- hypertension artérielle ?

- tabac ?

- diabète ?

- trop de cholestérol ?

- trop de triglycérides ? (merci de fournir votre dernière prise se sang)

- des maladies du coeur ou des vaisseaux ou une mort subite chez votre père, votre mère ou vos frères et soeurs ?

- pour les femmes : ménopause précoce ? pilule ?

- quelle est votre activité physique (profession, loisirs, sport)

Avez vous eu les problèmes cardiovasculaires suivants ?

- maladie des coronaires : angine de poitrine, infarctus, coronarographie, dilatation des coronaires, pontage des coronaires

- insuffisance cardiaque, oedème pulmonaire, oedèmes des jambes

- maladie des valves du coeur ou souffle au coeur

- tachycardie, palpitations

- phlébite ou embolie pulmonaire

- artérite, examen doppler des artères des jambes

- rétrécissement des artères du cou, attaque cérébrale, paralysie, hémiplégie, examen doppler des artères carotides, intervention sur une carotide.

Avez vous eu d’autres problèmes de santé ? en particulier :

- insuffisance respiratoire, bronchite chronique, asthme

- prostate

- ulcère de l’estomac ou du duodénum

- maladie des reins

- anomalie de la coagulation du sang (tendance à saigner)

- intervention chirurgicale, accident, hospitalisation ?

Êtes vous allergique ou intolérant à certains médicaments,

lesquels ?

Quel est votre traitement actuel ?

Quels médicaments ? à quel dosage ? combien de comprimés par jour ? (merci de fournir votre ordonnance en cours)

De quoi vous plaignez-vous actuellement ?

- douleurs à la poitrine

- essoufflement

- palpitations

- fatigue et fatigabilité

- malaises ou syncopes, vertiges

- faiblesse ou maladresse d’un membre

- difficulté à parler

- impression de voile noir devant 1 ou 2 yeux

- douleurs musculaires des membres inférieurs apparaissant avec la marche et cédant à l’arrêt